Québec : le financement privé de la santé est un poison
L’ancien ministre de la Santé du Québec et président d’un groupe de travail sur le financement des soins de santé, monsieur Claude Castonguay, va recevoir un cadeau de la part du parti politique Québec solidaire : la dernière publication du professeur émérite à la Harvard Medical School et ex-éditeur en chef du New England Journal of Medicine, Arnold Relman, qui se bat depuis des années contre le financement privé du système de santé des États-Unis.
Il se trouve que Relman a livré un message
on ne peut plus clair, en mai dernier, lors de la conférence S.O.S. Medicare 2 : Looking Forward organisée par la Canadian Health Coalition en mai 2007 : laisser les entreprises à but lucratif s’emparer de notre système de santé équivaut à lui injecter du poison.
Déjà en 2002, le Dr Relman qui préparait alors l’ouvrage que va recevoir Castonguay (A Second Opinion : Rescuing America’s Healthcare) était venu expliquer aux sénateurs canadiens à quel point les services de santé privés à but lucratif sont nuisibles. Après plus de vingt ans d’observation, Relman en est venu à une conclusion implacable :
« ...la plupart, sinon la totalité, des problèmes que connaît actuellement le système de soins de santé des États-Unis, et ils sont nombreux, résultent de l’empiétement croissant des entreprises privées à but lucratif et des marchés concurrentiels sur un secteur de notre vie nationale qui est à juste titre du domaine public. »
Délibérations du comité sénatorial permanent des Affaires sociales, des sciences et de la technologie, le jeudi 21 février 2002.
Pour Relman, le système américain possède le double championnat d’être à la fois le plus commercialisé et le plus onéreux, inefficace, inéquitable et impopulaire au monde. Seuls les propriétaires et les investisseurs des industries à but lucratif qui vivent des produits du système sont satisfaits.
Les Américains auront tout essayé : hôpitaux, centres de soins et de services ambulatoires, maisons de soins à but lucratif, et plus récemment, régimes privés d’assurance. Dans tous ces domaines, les entreprises du secteur privé ont échoué à offrir mieux à la société américaine.
Les entreprises du secteur privé offrant des services de santé n’ont pas réussi à offrir à la société les avantages qu’elles faisaient miroiter, avertissait Relman. Là où le privé à but lucratif aura réussi en revanche, c’est dans l’accroissement du coût total des soins de santé et dans les dommages causés aux institutions sans but lucratif.
En fait, le système de soins de santé à but lucratif vampirise l’infrastructure publique sur laquelle doit pouvoir compter un bon système moderne de soins de santé et qui comprend l’éducation, la technologie et les services publics.
Les assureurs privés sont entrés dans le système de santé américain au début des années 1990, en réponse à l’explosion des prix dans le système des soins de santé américain. Les employeurs voulaient se débarrasser des régimes maison qu’ils offraient alors à leurs employés. Le résultat ne s’est pas fait attendre : les coûts ont été gonflés de frais administratifs se situant entre 15 et 30 % du coût total des assurances.
On comprend la récente réaction du président sortant de la Fédération des travailleurs du Québec, monsieur Henri Massé, contre l’idée d’introduire des régimes d’assurance privée pour des soins couverts par le régime d’assurance public. S’il fallait qu’on leur ouvre la porte, la pression va être forte pour que les travailleurs soient tenus d’adhérer à ces régimes.
De plus en plus de services médicaux et hospitaliers sont offerts par des entreprises privées au Québec (les médecins qui les offrent doivent se désengager du régime public et les clients paient le plein coût des soins fournis par ces médecins dans des cliniques privées), mais la demande n’est pas suffisante pour alimenter le marché de l’assurance privée. Le groupe de travail présidé par Claude Castonguay examine la situation et pourrait suggérer que les règles soient assouplies afin de créer un marché pour l’assurance privée.
Ceux qui imaginent Relman en socialiste perverti feraient bien de lire l’extrait suivant de son témoignage devant le Sénat canadien :
« Je crois dans le système capitaliste. Je suis persuadé que les marchés libres sont un mécanisme merveilleux qui permet de distribuer la plupart des biens et services commerciaux suivant les désirs du consommateur et sa capacité de payer. C’est un bon système dans l’ensemble, mais les marchés ne sont tout simplement pas conçus pour assurer efficacement la prestation des soins médicaux, puisque ces soins sont une fonction sociale qui doit être assumée par le secteur public. »
Monsieur Castonguay ferait bien de méditer longuement sur ces paroles.
Le groupe de travail présidé par Claude Castonguay doit remettre son rapport au milieu du mois de décembre 2007.
15 réactions à cet article
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Article qui se lit avec intérêt.
Vous auriez pu écrire à l’instar du domaine de la santé que vous citez : « »« ...la plupart, sinon la totalité, des problèmes (que connaissent les économies libérales) résultent de l’empiétement croissant des entreprises privées à but lucratif et des marchés concurrentiels sur (les) secteur(s) de notre vie nationale qui (sont) à juste titre du domaine public. »
à lire ce témoignage d’une dame qui a attendu 7 mois pour une coloscopie qui lui aurait sauvé la vie. Avec une assurance privée, elle aurait été diagnostiquée à temps puisque prioritaire dans les plannings des praticiens, un scandale. Je ne retrouve hélas pas les références Avox.
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« »L’Irlande est parfois présentée comme la preuve du bien fondé des recettes libérales. Croissance forte, chômage bas seraient dus aux privatisations et à une imposition des bénéfices réduite à 12%. Mais le Tigre Celtique, comme ses admirateurs le surnomment, a une autre facette nettement moins avenante. Celle d’une société à deux vitesses où le fait de pouvoir ou non s’offrir une assurance santé se paie au prix fort. Celui de la vie.« »
à lire la suite du témoignage dans l’article
« La face cachée du « miracle irlandais » : mourir faute de soins »
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On parle de financement privé du système de santé ou de fournisseurs de soins privés ? Faut il rappeler que l’IGAS a elle même indiqué en France qu’à périmètre constant (prise en compte des missions spécifique du public, honoraires des praticiens libéraux, ...), les mêmes soins coutent en moyenne 30 % moins cher dans le privé que dans le public ?
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Ce que j’ai compris des propos de Relman, c’est qu’il n’en a pas contre les initiatives privées à but non lucratif, voire même contre des cabinets privés de médecins qui feraient un léger profit, histoire d’assurer certains coûts à plus long terme. Pour lui, le problème vient de l’introduction de la rationalité financière capitaliste dans un système de santé qui doit relever d’une autre rationalité, celle du service public. Avant qu’on s’en prenne à la sempiternelle non efficacité du service public, je précise que viser l’efficacité n’est pas incompatible avec le fait d’être un service public.
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bonjour l’agitateur.
j’avoue que tu m’en bouches un coin, je pense connaitre un peu le système de protection sociale et je crois qu’avec le temps que j’y ai consacré et toute les connaissance que j’ai dans les plus hautes instances je l’aurais su.
cordialement.
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Bonjour Monette
Intéressant ton article.
je reste convaincu que la santé n’est pas une marchandise ; il est bien évident que l’organisation de la santé à but lucratif ne peut du fait même de son intérêt pour la seule recherche du profit pour le compte d’investisseur financiers, ne peu cohabiter avec la recherche du développement d’une santé publique, sauf à ne soigner que les gens riches.
Le problème de la privatisation a but lucratif est toujours sous jacent en France. Beaucoup de compagnies d’assurance y sont favorable.
Effectivement tu fait bien de mentionner la différence qui ne tient pas de public ou privé mais bien de but lucratif ou non.
Des individus qui s’associent, pour organiser un système mutualiste par exemple, est totalement de droit privé, et tous les membres qui y adhérent en deviennent propriétaires du groupe mutualiste par le biais de cette adhésion. Comme chaque membre en est propriétaire, il est inutile que l’association distribue des dividendes et de fait, l’intérêt individuel de chaque membre se trouve dans la rentabilité qui engendre soit une baisse des cotisations ou l’augmentation des services qu’elle couvre.
Le but affiché est donc non lucratif dans le sens ou une personne qui apporterait son capital ne recevrait aucun dividende, et ne pourrait songer à s’enrichir personnellement sous un tel régime. Par ailleurs en fonction de l’efficacité des gestionnaires les adhérents pourront se garantir de meilleures prestations pour améliorer leurs conditions d’existence.
C’est la problématique autour de la « Sécurité sociale » qui appartient de droit (privé) à tous ses cotisants et dont le rêve de certains est de faire passer ses activités aux assurances privées à but lucratif, de telle manière que des investisseurs puissent, en apportant leurs capitaux à ses compagnies en retirer des dividendes, ce qu’ils ne peuvent pas faire avec les organismes à but non lucratif. Donc le débat n’est pas « privé contre public », mais celui d’une élite (dominants systémiques) contre la capacité des masses à prendre des initiatives pour s’organiser en dehors de ces élites. Alors se pose le problème pour cette élite dominante d’amener une activité de service socialisant non marchand (mutualisme ou Sécurité Sociale) à devenir un service marchand pour que des individus investisseurs puissent faire du profit dessus.
Ainsi, tout ce qui représente les ressources obligatoires de l’État ou des collectivités territoriales, ou encore des organismes de protection sociale, légiférées et organisées par lui, se qualifient de plus en plus, de charge (à la charge de l’État). De fait, elles perdent leur caractère de régulation des inégalités (type, taux et tranches d’impositions), tandis que leurs corollaires, les dépenses à usage collectif, perdent leur caractère « redistributif ». Cela, au bénéfice d’organismes privés à but lucratif qui paraissent concurrentiels, offrant l’illusion que nous ne payons que pour nous-mêmes. Pourtant, quand l’on remonte le circuit économique, l’on s’aperçoit que l’on paie tout de même pour les autres, sous toutes les formes, avec en plus les dividendes des actionnaires. Mais voilà, nous les adultes, nous sommes comme les enfants, nous aimons les contes merveilleux qui nous disent que nous serons roi ou reine pour nous cacher que nous ne sommes que des serfs, et nous sommes contents, pourvu que nous ne voyions pas de quelle manière nous réglons l’addition, même si elle est plus chère.
Cordialement.
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je n’ai pas bien compris ce qui vous rendait dubitatif, si vous me le précisez, je vous indiquerai des sources étayant mes propos. Je vous livre un site web à la lecture utile.
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Je ne comprends pas cette histoire de léger profit. Qu’est ce que cela veut dire ? Un fournisseur de soin doit être jugé sur la qualité des soins produits, pas sur son résultat financier. Si son organisation efficiente lui permet de faire des profits, tant mieux pour lui et tant mieux pour le patient qui est bien soigné. On arrive à une situation stupide où un prestataire privé est critiqué pour faire des profits justement, alors que le prestataire public (ou parapublic style PSPH) coûte (souvent) beaucoup plus cher à la collectivité. Cela ne veut pas dire que le service public n’est jamais efficace, évidement et d’ailleurs mon message précédent ne le dit pas, mais que par contre on doit le remettre en question quand il ne l’est pas plutôt que de chercher à condamner ceux dont l’efficience permet de réaliser des profits !
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Il n’y a rien comme citer la source. Voici la réponse de Relman à la question suivante d’un sénateur canadien : « Docteur Relman, si vous en aviez la possibilité, élimineriez-vous tous les fournisseurs privés à but lucratif ou pensez- vous qu’il serait acceptable d’en conserver un certain nombre ? »
"Vous faites valoir avec raison que, du point de vue de la rentabilité financière, bon nombre d’éléments des systèmes de soins de santé canadien et américain sont à but lucratif, c’est-à-dire qu’ils doivent générer des bénéfices que l’on définit comme l’excédent des revenus sur les dépenses. Autrement, ces systèmes devraient compter uniquement sur les recettes fiscales ou les dons de bienfaisance. Les bénéfices sont nécessaires. Ce n’est pas l’aspect de la rentabilité financière qui me préoccupe ; je pense plutôt au fait que ces établissements appartiennent à des intérêts privés en plus d’être à but lucratif. Si un professionnel gagne sa vie en fournissant des services à des patients et s’il doit nécessairement enregistrer un excédent net ou un bénéfice, pour continuer d’exister, je trouve cette situation beaucoup moins préoccupante que si les services professionnels ou les établissements sont la propriété d’une corporation anonyme qui est en liaison avec Wall Street et ses analystes financiers et qui ne vise finalement que les bénéfices et le cours de l’action. C’est là que le bât blesse. Je ne pense pas que le problème tienne au fait que les établissements soient à but lucratif ou non ; à mon avis, il concerne plutôt le fait qu’ils appartiennent à des investisseurs privés.
Vous m’avez demandé si je serais en faveur de l’élimination de tous les établissements et de toutes les entreprises de soins de santé à but lucratif. Ma réponse est oui, à long terme. Je suis une personne qui a besoin de preuves. Durant toute ma carrière, je n’ai cessé de demander : Quelles sont les preuves ? Où sont les données ? Quels sont les faits ? Où sont les faits ? Les faits, les voici : personne n’a jamais pu démontrer au moyen de comparaisons justes et précises que les établissements à but lucratif sont synonymes d’une plus grande efficacité ou d’une meilleure qualité, et on n’a certainement jamais donné la preuve qu’ils servaient mieux les intérêts du public. Jamais. En ce qui me concerne, les seuls avantages des établissements à but lucratif par rapport à ceux qui sont sans but lucratif tiennent à l’injection de capitaux, et ces capitaux leur sont fournis par des investisseurs. Ils apportent les capitaux qui font défaut au système sans but lucratif ou qu’il ne veut pas avancer.
Cependant, pour pouvoir justifier cette injection de capitaux, ces investisseurs doivent extraire du système non seulement les coûts de l’amortissement, mais aussi des bénéfices. Sinon, ils ne pourraient pas investir. Pourquoi fourniraient-ils du capital si, en contrepartie, ils ne pouvaient pas retirer davantage du système que ce qu’ils y ont investi ?
Au début, une collectivité ou un hôpital qui a désespérément besoin d’argent sera heureux de voir arriver les investisseurs. Une association d’hôpital a les moyens de construire un nouvel hôpital, alors que la collectivité ne peut se le permettre. Mais, à la longue, c’est la collectivité qui paiera la note parce que la corporation n’est pas une organisation de bienfaisance. Sa raison d’être est de faire des profits, et elle en fera sur le dos de la collectivité. En dernier ressort, elle retirera davantage de la collectivité que ce qu’elle a investi. Elle n’a pas le choix, elle doit parvenir à obtenir plus que sa mise initiale pour réaliser des bénéfices.
Votre autre question portait sur Kaiser. Kaiser est fantastique et c’est l’un des modèles que nous devrions imiter. N’oubliez pas que Kaiser est une organisation sans but lucratif ; elle n’a pas d’investisseurs.
Je pense que le système idéal combinerait un système d’assurance public unifié avec des fournisseurs privés sans but lucratif, qui seraient tenus de rendre des comptes, devraient suivre un budget, seraient évalués en fonction de leur efficacité, et ainsi de suite. À mon sens, les soins de santé devraient être organisés autour d’un système qui mélangerait le secteur public et le secteur privé ; le financement devrait provenir du secteur public et la prestation devrait être assurée par le secteur privé. Je ne veux pas que les médecins travaillent pour le gouvernement, à moins qu’ils aient choisi de joindre les rangs des VA ou de l’armée ou encore les services de santé publique. Je pense que le système de prestation des soins de santé devrait être entre les mains du secteur privé, mais que le secteur privé devrait rendre compte de son rendement par l’entremise de budgets et de contrôles qualité. Kaiser donne un exemple fantastique de ce mode de fonctionnement."
Délibérations du comité sénatorial permanent des Affaires sociales, des sciences et de la technologie
OTTAWA, le jeudi 21 février 2002
Je vous concède que « légers profits » ne veut rien dire. J’aurais dû utiliser les mots exacts de Relman : « excédent des revenus sur les dépenses ».
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En suède, des hôpitaux universitaires, autrefois publics, ont été privatisés, notament au profit du groupe CAPIO. Le cahier des charges de la qualité des soins, contrôlé par la collectivité locale, est respecté et les coûts ont baissé de 15 % (tout en réalisant des profits). Pourquoi vouloir absolument diaboliser le privé ? C’est à la puissance publique d’utiliser son dynamisme et son efficience et à contrôler qu’il ne dérive pas (des dérivent peuvent exister dans le privé et doivent être alors sanctionnées). Dans un tel cadre, il peut permettre de faire face aux déficits sociaux.
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Et pourtant...
« l’ONDAM hospitalier a été respecté. Ce résultat ne doit pas cependant masquer certains sujets d’inquiétude, en particulier la dérive des dépenses du secteur privé » p86.
« les dépenses des établissements anciennement sous dotation globale [hôpitaux et établissements privés non lucratifs] sont inférieures de 187 M€ à l’objectif (52 268 M€ versés pour 52 456 M€ autorisés), alors que celles des cliniques privées dépassent l’objectif de 168 M€ (10 964 M€ versés pour 10 796 M€ autorisés). » p88
Rapport de la Cour des comptes, juin 2007.
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Vous mélangez volumes et coûts .....
Pour la réalité sur le fait que les tarifs du privé sont inférieur à ceux du public en France voici un extrait de la depache APM (8 novembre 2007) "L’année 2012 est la date cible où le processus de convergence des tarifs entre les établissements publics et privés doit s’achever, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, rappelle-t-on." L’amendement adopté mercredi par la commission des affaires sociales prévoit que "dans l’attente du résultat définitif de ces travaux, les tarifs des prestations d’hospitalisation (...) réalisées dans les établissements de santé [publics et privés non lucratifs] doivent évoluer de 3% de moins chaque année que les tarifs des mêmes prestations réalisées dans les autres établissements« . »Nous souhaitons accompagner la mise en oeuvre de la T2A par la mise en oeuvre d’une stratégie tarifaire pluriannuelle destinée à favoriser la convergence public-privé en prévoyant que les tarifs des établissements publics doivent avoir un taux de progression inférieur de 3% à ceux du secteur privé", a déclaré lors d’une conférence de presse mercredi le rapport Alain Vasselle (UMP, Oise)." Cela a pour but de faire converger les tarifs du public vers ceux, MOINS ELEVE, du privé ! CQFD.
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« L’hôpital maîtrise ses dépenses. L’hôpital est transparent sur ses comptes. L’hôpital se réforme en permanence. « L’hôpital est présent à tous les moments clés de la vie... même les plus difficiles. Il prend en charge toutes les situations...même les plus complexes. Il s’occupe de tous... même les plus fragiles. Il accueille toutes les détresses... même dans l’urgence. »
L’hôpital public, un atout pour la France. Fédération hospitalière de France.
Ce passage de l’argumentaire préparé par la FHF est particulièrement intéressant :
« Les comptes des hôpitaux sont rendus publics. Ils sont tenus par l’administration du Trésor public, ils sont connus au centime d’euro près et sont consolidés nationalement. Ce qui n’est pas le cas des comptes des établissements privés qui soit ne sont pas publiés soit ne sont pas consolidés au niveau national.
Comme le souligne la cour des comptes seul le secteur public est transparent sur ses comptes « les comptes ne permettent donc pas de retracer les dépenses des sous-objectifs votés, ni celles des objectifs arrêtés, mais autorisent seulement un classement des dépenses constatées par secteur d’établissements, avec une ventilation limitée aux dépenses du seul secteur public. La raison de cette carence provient de ce que le plan de comptes détaillé des caisses n’isole pour l’instant qu’une seule des trois composantes de la rubrique « autres dépenses » des cliniques privées. » p 87 [du rapport].
L’une des recommandations de son dernier rapport est d’avoir une visibilité sur ces comptes des cliniques privées : « Mettre le plan de comptes des caisses et les retraitements des TCDC en adéquation avec la nomenclature détaillée de l’ONDAM, afin de mieux suivre l’évolution des dépenses des cliniques privées. » p 90 [du rapport]. »
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Michel, je ne doute pas que la FHF qui est le « lobby » pro-hospitalier public prenne la défense de l’hôpital. Je ne suis d’ailleurs pas contre le secteur public hospitalier, pour lequel j’ai travaillé pendant 10 ans, par principe mais je souhaite qu’il ne se dérobe pas à son devoir d’efficience sous prétexte que la santé n’est pas un commerce car cet argument sert trop fréquement de justificatifs à des gaspillages. Il n’en est pas moins vrai, que les tarifs du privé sont en France moins cher, à pathologies égales et même en prenant compte des missions de services publics, que ceux du public et que le simple fait que cette vérité évidente soit niée prouve à quelle point les mythes ont la vie dur. Désolé, mais le privé n’est pas le poison du système de santé (je ne parle que de la France, je ne connais pas du tout le fonctionnement au Québec).
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Voici un texte intéressant sur la possibilité d’améliorer l’efficacité du système public de santé dans le cas des chirurgies. Le texte s’applique au cas canadien, mais les solutions proposées peuvent être adaptées ailleurs :
Pourquoi attendre ? Des solutions publiques aux listes d’attente en chirurgie.
Je répète que Relman n’est pas contre le privé, mais contre le financement privé. Les cliniques privées financées par les fonds publics et où l’accès ne dépend pas du revenu du patient ne sont pas un problème pour Relman. Pour ma part, je souhaite qu’on améliore le système public plutôt que d’ouvrir à davantage de privé. Dans certains cas, par exemple ce que nous appelons au Québec les cliniques de médecine familiale, le privé à but lucratif (par exemple des coopératives) sont une alternative intéressante.
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